Tratamiento De La Disfunción Eréctil Mediante Farmacoterapia Intracavernosa

Desde los tiempos más remotos, ya en la civilización del Antiguo Egipto, la humanidad buscaba formas de combatir uno de los padecimientos masculinos más penosos: la impotencia sexual.

Durante milenios, los hombres recurrieron a la magia, las pócimas y toda clase de remedios milagrosos.

Pero la auténtica revolución no llegó hasta principios de los años ochenta del siglo veinte.

El cirujano vascular francés, el profesor Ronald Virag, durante una operación para restablecer el riego sanguíneo del pene, administró papaverina, un medicamento vasodilatador, en una arteria conectada con los cuerpos cavernosos.

Y ocurrió algo inesperado.

El hombre, que llevaba muchos años padeciendo impotencia sexual, tuvo una erección completa.

Esta observación dio origen a un enfoque radicalmente nuevo para tratar la disfunción eréctil: la farmacoterapia intracavernosa.

En mil novecientos ochenta y dos, Virag publicó los resultados de sus investigaciones en la prestigiosa revista médica «The Lancet».

Tuve la fortuna de conocer personalmente al profesor Ronald Virag en mil novecientos ochenta y seis, en el segundo congreso de la Sociedad Internacional para la Investigación de la Impotencia, ISIR, celebrado en Praga.

El presidente de la sociedad en aquel momento era el profesor Václav Michal.

Y en mil novecientos ochenta y nueve volví a encontrarme con el profesor Virag en París, en un simposio internacional organizado por él y dedicado a los métodos de diagnóstico y tratamiento de la impotencia.

Para mí, que investigaba la hemodinámica de la disfunción eréctil, aquellos encuentros tuvieron un interés profesional extraordinario.

Los conocimientos adquiridos y la experiencia práctica acumulada nos permitieron introducir la farmacoterapia intracavernosa en la práctica clínica de Georgia.

Este campo se desarrolló en la clínica de sexología vinculada a la cátedra interuniversitaria de Sexología Médica del Instituto Médico Estatal de Tiflis, que fundé en mil novecientos ochenta y nueve.

Hoy, esta clínica continúa su actividad con el nombre de «Asociación Clínico-Diagnóstica Liga», o, sencillamente, clínica de sexología «Liga».

A lo largo de treinta y cinco años de aplicación del método, hemos acumulado experiencia en el tratamiento de más de doce mil pacientes.

El descubrimiento de Ronald Virag supuso una auténtica revolución en la sexología clínica.

Por primera vez fue posible provocar una erección completa mediante una acción farmacológica directa sobre los cuerpos cavernosos del pene, con independencia de su mecanismo natural de aparición.

Así nació un método que abrió una nueva era en el tratamiento de la disfunción eréctil.

La farmacoterapia intracavernosa es uno de los métodos no quirúrgicos más eficaces para tratar la disfunción eréctil.

Consiste en administrar medicamentos específicos directamente en los cuerpos cavernosos del pene.

Bajo su acción se relaja la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, se dilatan los vasos arteriales, aumenta la entrada de sangre y se produce una erección.

La característica fundamental del método es que la erección puede aparecer con independencia de la excitación sexual, directamente por efecto del medicamento administrado.

En la literatura médica se utilizan distintas denominaciones para este método: farmacoterapia intracavernosa, inyecciones intracavernosas, terapia de inyección intracavernosa y farmacoterapia intrapeniana.

También se encuentra el término histórico «farmacoprótesis intracavernosa».

Pero existe otra denominación que probablemente nunca desaparecerá de la historia de la sexología: el método de Virag, en honor al cirujano francés Ronald Virag, que descubrió el principio de la inducción farmacológica de la erección.

En la literatura médica en inglés se utiliza ampliamente la sigla ICI, correspondiente a «intracavernosal injection».

Hablemos ahora de la técnica.

A primera vista, introducir una aguja directamente en el pene puede parecer una intervención intimidante.

Sin embargo, en realidad, las inyecciones intracavernosas suelen ser mucho menos dolorosas de lo que imaginan los pacientes.

La principal sensación dolorosa, de breve duración, suele estar relacionada con el paso de la aguja a través de la piel. El avance posterior de la aguja por el tejido cavernoso a menudo apenas se percibe.

Se utilizan jeringas de insulina con agujas muy finas. En nuestra práctica empleamos agujas de cero coma tres milímetros de diámetro y dieciséis milímetros de longitud. Según la clasificación internacional, corresponden al calibre treinta, o treinta G.

Para comprender la técnica es necesario recordar la anatomía del pene.

Bajo la piel se encuentran estructuras fasciales superficiales y profundas, y cada cuerpo cavernoso está rodeado por una envoltura fibrosa resistente: la túnica albugínea.

Los dos cuerpos cavernosos se sitúan uno junto al otro y están separados por un tabique intercavernoso formado por estructuras de la túnica albugínea.

Antes de la inyección hay que colocar y estabilizar correctamente el pene.

En los hombres no circuncidados, primero se retrae el prepucio para dejar el glande al descubierto. Después se sujeta el pene por el glande, manteniéndolo estirado.

En los hombres circuncidados se sujeta directamente el glande.

Esto tiene una importancia práctica considerable. Si se sujeta el pene por el prepucio móvil, el glande puede desplazarse y la posición de los tejidos puede cambiar durante el procedimiento.

Para administrar el medicamento se utiliza la superficie lateral del cuerpo del pene.

Si imaginamos una sección transversal del pene como la esfera de un reloj, las zonas de referencia se encuentran en los sectores laterales: entre las nueve y las diez por un lado, y entre las dos y las tres por el otro.

Hay que tener en cuenta la ubicación del paquete neurovascular en la superficie dorsal y la del cuerpo esponjoso, que contiene la uretra, en la superficie ventral.

El objetivo esencial es que la punta de la aguja quede directamente en el tejido cavernoso de uno de los dos cuerpos cavernosos.

Sin embargo, aquí existe una particularidad anatómica importante.

En estado de flacidez, los cuerpos cavernosos contienen una cantidad relativamente pequeña de sangre. Al estirar el pene cambia la disposición relativa de sus tejidos, y el tabique intercavernoso sigue siendo un posible obstáculo para colocar correctamente la punta de la aguja.

Según nuestras observaciones clínicas de muchos años, aproximadamente en el doce por ciento de las inyecciones encontramos indicios de que la punta de la aguja había alcanzado la zona del tabique intercavernoso.

Si el medicamento se deposita en las estructuras densas del tabique en lugar de hacerlo en el tejido cavernoso, su distribución puede alterarse y la erección esperada puede no aparecer.

Uno de los signos de una posible posición incorrecta de la punta es una resistencia elevada al presionar el émbolo de la jeringa.

Según nuestra experiencia clínica, unos pequeños movimientos controlados de avance y retroceso de la aguja, dentro de un margen de un milímetro, suelen permitir superar este obstáculo sin retirarla por completo.

Sin embargo, estas maniobras requieren cierto entrenamiento técnico. Ante una resistencia inusual no se debe forzar la administración del medicamento.

Al terminar la inyección hay que asegurar la hemostasia: comprimir el punto de punción para prevenir una hemorragia local.

En nuestra práctica clínica, cuando no hay sangrado, comprimimos el punto de inyección durante unos diez segundos. Si aparece una gota de sangre, que puede indicar la lesión de un vaso superficial, prolongamos la compresión hasta un minuto.

No obstante, hay que tener en cuenta que los prospectos de determinados medicamentos indican una compresión más prolongada.

Dependiendo del medicamento, la composición de la solución y las características de la disfunción eréctil, la erección suele aparecer entre cinco y quince minutos después de la inyección, y a veces puede tardar hasta veinte minutos.

Sin embargo, también existen respuestas tardías.

En nuestra práctica clínica hemos observado casos en los que la erección aparecía solo a los cuarenta minutos de administrar el medicamento.

Se han dado situaciones en las que el paciente abandonaba el centro médico porque la inyección parecía inicialmente ineficaz, y la erección completa aparecía después, de camino a casa.

Por eso, en nuestra práctica, después de una inyección intracavernosa el paciente permanece bajo observación médica al menos entre treinta y cuarenta minutos. Cuando es necesario, la observación se prolonga.

Así, la farmacoterapia intracavernosa permite actuar directamente sobre el mecanismo efector de la erección, sorteando muchas alteraciones de su regulación natural.

Sin embargo, una técnica incorrecta puede reducir la eficacia del tratamiento y desacreditar el propio método.

Especialmente peligrosa es la situación en la que la ausencia de erección debida a un error técnico se interpreta erróneamente como una dosis insuficiente.

En estos casos, aumentar injustificadamente la dosis en inyecciones posteriores puede provocar una erección patológicamente prolongada e incluso priapismo.

Por eso, la ausencia de efecto tras una inyección nunca debe servir de motivo para aumentar la dosis por cuenta propia.

Una erección que persiste durante cuatro horas requiere atención médica urgente.

La técnica correcta de la inyección intracavernosa no es simplemente una condición para la eficacia del tratamiento. Es una condición necesaria para su seguridad.

La papaverina fue el primer medicamento que abrió la era de la farmacoterapia intracavernosa moderna para la disfunción eréctil.

Su administración directa en los cuerpos cavernosos del pene permitió provocar una erección completa con independencia de la estimulación sexual.

Fue un logro revolucionario en erectología.

Sin embargo, a medida que se acumuló experiencia clínica, comenzaron a detectarse inconvenientes importantes de la monoterapia con papaverina.

Ante todo, llamaba la atención la inestabilidad de la respuesta eréctil.

Según nuestras observaciones clínicas, una misma dosis de papaverina podía proporcionar una erección completa en un ambiente tranquilo y confortable, pero resultar insuficientemente eficaz en condiciones de tensión emocional.

La razón era que la papaverina relaja la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, pero no elimina por completo la influencia del sistema nervioso simpático, que favorece su contracción.

Como consecuencia, se creaba una situación peligrosa.

Ante una respuesta eréctil insuficiente, surgía la tentación de aumentar la dosis. Sin embargo, esa misma dosis aumentada, en condiciones emocionales más favorables, podía provocar una erección excesivamente prolongada, hasta llegar al priapismo.

En mil novecientos ochenta y nueve comentamos observaciones de este tipo en París, en un seminario científico organizado por Ronald Virag, uno de los fundadores de la farmacoterapia intracavernosa moderna.

Durante los debates profesionales se comprobó que otros especialistas también se enfrentaban a problemas similares.

Además de la imprevisibilidad de la respuesta eréctil y del peligro de priapismo, las inyecciones intracavernosas repetidas de papaverina conllevaban un riesgo de fibrosis cavernosa.

Así, la papaverina, que había revolucionado el tratamiento de la disfunción eréctil, puso también de manifiesto las limitaciones de la monoterapia.

Surgió la necesidad de buscar combinaciones farmacológicas que proporcionaran una respuesta eréctil más fiable, reproducible y segura.

Esa búsqueda marcó la siguiente etapa del desarrollo de la farmacoterapia intracavernosa.

Una de las etapas más importantes del desarrollo de la farmacoterapia intracavernosa para la disfunción eréctil fue la incorporación del mesilato de fentolamina, conocido por el nombre comercial de «Regitine», a las soluciones inyectables.

La importancia de este medicamento es difícil de exagerar. Su aparición amplió considerablemente las posibilidades de control farmacológico de la erección y, aún hoy, conserva un lugar fundamental en las soluciones intracavernosas combinadas.

Regitine es un bloqueante alfaadrenérgico no selectivo que impide la acción de la adrenalina y la noradrenalina sobre los receptores alfaadrenérgicos.

En medicina general se conoce por su uso en situaciones relacionadas con una acción excesiva de las catecolaminas, en particular en el feocromocitoma.

Sin embargo, en erectología tiene un significado muy especial.

Como sabemos, el sistema nervioso simpático mantiene el pene en estado de flacidez al favorecer la contracción de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos.

Con la tensión emocional aumenta la actividad de este sistema, lo que crea obstáculos adicionales para la aparición de la erección.

Precisamente sobre este mecanismo actúa Regitine.

Al bloquear los receptores alfaadrenérgicos, reduce la influencia antieréctil del sistema nervioso simpático y crea condiciones más favorables para la relajación de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos.

En ello reside su diferencia fundamental respecto a la papaverina y su especial valor en la farmacoterapia combinada.

La papaverina relaja directamente la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, mientras que Regitine bloquea los mecanismos adrenérgicos que se oponen a esa relajación.

La combinación de ambos mecanismos permitió ampliar considerablemente las posibilidades de la farmacoterapia intracavernosa.

Así surgió la combinación de papaverina y Regitine, que recibió el nombre de «bimix».

Esta combinación se investigó activamente ya en los años ochenta del siglo pasado, entre otros por especialistas alemanes.

Posteriormente se extendió en la práctica también como un medicamento preparado, «Androskat».

Nuestra experiencia clínica de muchos años en la clínica de sexología «Liga» concuerda con los resultados de los investigadores europeos.

Hemos comprobado repetidamente que incorporar Regitine a las soluciones intracavernosas no solo potencia la respuesta eréctil, sino que también favorece su estabilidad y reproducibilidad.

Las ventajas de la farmacoterapia combinada se manifestaban con especial claridad al tratar a pacientes con disfunción eréctil importante, incluida la complicada por enfermedades crónicas.

Según nuestras observaciones, los medicamentos basados únicamente en alprostadilo, o prostaglandina E uno, proporcionaban a menudo resultados satisfactorios en formas relativamente leves de disfunción eréctil.

Sin embargo, en alteraciones graves de la función eréctil su eficacia podía resultar insuficiente.

En estos casos, incorporar Regitine a las soluciones combinadas permitía obtener una respuesta eréctil más intensa y reproducible en una parte de los pacientes que respondían insuficientemente a la monoterapia con alprostadilo.

Precisamente por eso, en nuestra práctica clínica consideramos Regitine uno de los componentes principales de la farmacoterapia intracavernosa combinada, y no un añadido secundario.

Han pasado décadas, han aparecido nuevos erectógenos y nuevas combinaciones farmacológicas.

Pero Regitine no ha perdido su importancia.

Sigue siendo un componente importante de las soluciones intracavernosas combinadas, especialmente en las situaciones clínicas en las que la monoterapia no proporciona el resultado necesario.

Por lo tanto, el papel histórico de Regitine no se limita a la aparición del bimix.

Su principal importancia reside en ampliar las posibilidades de control farmacológico de la erección, también en las formas complejas de disfunción eréctil.

Por eso ocupa un lugar especial tanto en la historia como en la práctica actual de la farmacoterapia intracavernosa combinada.

Tras la introducción de la papaverina en la práctica de la farmacoterapia intracavernosa, comenzó la búsqueda de otros medicamentos capaces de provocar una erección completa mediante una acción directa sobre los cuerpos cavernosos del pene.

Uno de los resultados más importantes de estas investigaciones fue la introducción del alprostadilo, un análogo sintético de la prostaglandina E uno.

El alprostadilo se convirtió en el segundo erectógeno principal de la farmacoterapia intracavernosa moderna.

Su acción se ejerce principalmente mediante la activación de la adenilato ciclasa y el aumento del contenido intracelular de monofosfato de adenosina cíclico.

Como resultado, se relaja la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, se dilatan las arterias cavernosas y aumenta la entrada de sangre arterial al pene.

Una característica importante del alprostadilo es su rápido metabolismo. Cuando llega a la circulación sistémica, una parte considerable del medicamento se inactiva ya en su primer paso por los pulmones.

El alprostadilo se extendió ampliamente como erectógeno intracavernoso utilizado por sí solo, en particular con los nombres comerciales «Caverject» y «Edex».

Sin embargo, nuestra experiencia clínica de muchos años en la clínica de sexología «Liga» nos permitió desarrollar un enfoque algo diferente de su utilización.

Según nuestras observaciones, la combinación de papaverina y fentolamina, conocida como «bimix», proporcionaba en general un abanico más amplio de resultados clínicos satisfactorios que la monoterapia con alprostadilo.

Por eso, al elegir entre estas dos opciones, solíamos preferir la combinación de papaverina y Regitine.

Pero en algunas formas especialmente complejas de disfunción eréctil, la importancia del alprostadilo aumenta considerablemente.

Según nuestra experiencia clínica, entre estas situaciones se encuentran la angiopatía diabética importante, la disfunción eréctil asociada al alcoholismo crónico y las alteraciones graves de la erección en pacientes en los que el sildenafilo ya no proporciona el resultado necesario.

Estos grupos de pacientes suelen plantear dificultades especiales para la farmacoterapia intracavernosa.

Precisamente en estas situaciones, el alprostadilo adquiere un valor especial como componente adicional de las soluciones combinadas.

Le atribuimos un papel especialmente importante en la disfunción eréctil diabética.

Según las observaciones de muchos años de nuestra clínica, incorporar alprostadilo a las soluciones combinadas permite ampliar las posibilidades de tratamiento de los pacientes con angiopatía diabética en los que otros erectógenos no siempre proporcionan un resultado satisfactorio.

En nuestra práctica, su importancia en la diabetes resultó tan considerable que a menudo llamamos «soluciones para diabéticos» a las destinadas a estos pacientes.

Con esta denominación de uso interno nos referimos a soluciones intracavernosas combinadas que contienen necesariamente alprostadilo.

Por supuesto, se trata de una denominación utilizada en nuestra clínica, no de una clasificación farmacológica oficial.

Así, el alprostadilo ocupa un lugar especial en la farmacoterapia intracavernosa moderna.

Mientras que, según nuestra experiencia clínica, la combinación de papaverina y Regitine ofrece posibilidades de tratamiento más universales, añadir alprostadilo permite ampliarlas en las situaciones clínicas más complejas.

En ello reside el valor especial del alprostadilo, el segundo erectógeno principal de la farmacoterapia intracavernosa moderna.

La farmacoterapia intracavernosa para la disfunción eréctil ha evolucionado desde el uso de erectógenos individuales hasta la creación de soluciones complejas con múltiples componentes.

Al principio, el objetivo principal era conseguir una erección artificial completa, suficiente para mantener una relación sexual.

La aparición de la papaverina, después de la combinación de papaverina y Regitine, el bimix, y posteriormente del trimix, que incluye alprostadilo, permitió ampliar considerablemente las posibilidades de acción farmacológica sobre los cuerpos cavernosos del pene.

La combinación de medicamentos con distintos mecanismos de acción proporcionaba una respuesta eréctil más intensa y, en algunos casos, permitía reducir las dosis necesarias de los componentes individuales.

Sin embargo, los años de práctica clínica nos plantearon una tarea radicalmente diferente.

¿Basta con aprender a provocar una erección artificial o debemos aspirar a restablecer la función eréctil autónoma?

Precisamente esta pregunta determinó el desarrollo posterior del concepto terapéutico de la clínica de sexología «Liga».

Empezamos a distinguir dos enfoques en la farmacoterapia intracavernosa.

El primero consiste en utilizar soluciones erectógenas destinadas a obtener una erección inmediatamente antes del acto sexual.

El segundo consiste en utilizar soluciones terapéuticas dentro de un tratamiento integral orientado a conservar durante el mayor tiempo posible y, cuando sea posible, restablecer la función eréctil autónoma.

Con este objetivo empezamos a incorporar componentes adicionales a las soluciones combinadas: Sermion, o nicergolina, y Trental, o pentoxifilina.

Estos medicamentos son conocidos por su acción sobre los mecanismos vasculares y de la microcirculación.

Según nuestras observaciones clínicas, su incorporación a las soluciones terapéuticas se acompañaba de una mejora de los resultados del tratamiento integral.

Aumentaba la proporción de pacientes que, tras terminar el tratamiento, podían mantener una vida sexual regular sin recurrir de forma continua a las inyecciones intracavernosas.

Por supuesto, no atribuimos estos resultados exclusivamente a la acción de los medicamentos adicionales.

También eran importantes la recuperación de la confianza del paciente, la superación del miedo al fracaso sexual, la regularidad de la vida sexual y otros componentes del tratamiento integral.

En nuestra práctica clínica se fueron formando dos estrategias según la edad.

En los hombres menores de cincuenta y cinco años, el objetivo principal era recuperar el mayor grado posible de autonomía de la función eréctil.

Buscábamos que el paciente dejara gradualmente de necesitar inyecciones regulares, conservando la posibilidad de utilizarlas de forma ocasional si era necesario.

En otras palabras, nuestra intención era ayudar al hombre a independizarse de las inyecciones, en lugar de vincularlo a ellas.

Después de los cincuenta y cinco años, el enfoque era más prudente.

Ya no prometíamos a los pacientes que podrían prescindir por completo del tratamiento inyectable.

El objetivo principal pasaba a ser conservar durante el mayor tiempo posible la capacidad funcional del tejido cavernoso y la posibilidad de mantener una vida sexual satisfactoria, también con ayuda de las inyecciones intracavernosas.

En circunstancias favorables, este apoyo permitía conservar la actividad sexual a los setenta y cinco e incluso a los ochenta años.

La edad de cincuenta y cinco años nos servía como referencia práctica, no como una frontera fisiológica absoluta.

Prestábamos especial atención a conservar el estado funcional de la musculatura lisa cavernosa.

Suponíamos que incorporar Sermion y Trental a las soluciones terapéuticas podía contribuir a mantener los mecanismos vasculares y de la microcirculación. Sin embargo, el efecto protector de estos medicamentos sobre el tejido cavernoso con esta vía de administración requiere una confirmación científica específica.

Por último, existía una condición a la que concedíamos una importancia fundamental, independientemente de la edad del paciente.

Dejar de fumar por completo.

Considerábamos el tabaquismo uno de los factores más importantes de daño vascular, que favorece la progresión de la disfunción eréctil y empeora los resultados del tratamiento.

Por eso, dejar de fumar era un requisito obligatorio de nuestro programa terapéutico.

Así, la evolución de las soluciones intracavernosas en la clínica «Liga» no consistió únicamente en perfeccionar su composición farmacológica.

El cambio principal se produjo en la propia filosofía del tratamiento.

Buscábamos pasar de la simple obtención artificial de una erección a conservar las capacidades sexuales del hombre durante el mayor tiempo posible.

Y si en los pacientes más jóvenes nuestro objetivo era recuperar, en la medida de lo posible, la independencia de las inyecciones, en edades más avanzadas era conservar la posibilidad de una vida sexual satisfactoria durante tantos años como fuera posible.

Porque el objetivo último de la erectología no es la erección en sí, sino preservar la calidad de vida del hombre.

Durante muchos años de utilización de la farmacoterapia intracavernosa nos encontramos con un problema inesperado: la aparición de partículas en forma de copos en las soluciones medicamentosas durante su almacenamiento prolongado.

Este problema resultó especialmente relevante para nuestros pacientes de la diáspora georgiana residentes fuera de Georgia. No podían visitar la clínica regularmente y debían utilizar los medicamentos recibidos durante un período prolongado.

Supusimos que una de las causas de la aparición de estos copos podía ser la contaminación bacteriana de las soluciones.

No todos los pacientes cumplían estrictamente las normas de asepsia. Algunos podían reutilizar las jeringas; otros, descuidar la desinfección con alcohol del tapón de goma del vial antes de una nueva punción.

Por supuesto, tampoco podían excluirse otras causas, en particular la inestabilidad fisicoquímica de una solución con múltiples componentes.

En busca de una solución, recurrimos a las conocidas propiedades antisépticas del alcohol etílico.

Así surgió la idea de añadirlo a nuestra composición medicamentosa de múltiples componentes, que incluía papaverina, Regitine y otros medicamentos.

El alcohol etílico se convirtió en el sexto componente de la solución. Su finalidad era la supuesta prevención de la contaminación bacteriana durante el almacenamiento prolongado y el uso repetido del vial.

Y el resultado fue interesante.

Después de incorporar microdosis de alcohol etílico a las soluciones, dejamos de observar los copos que antes aparecían periódicamente durante el almacenamiento.

Era una observación de la práctica clínica, pero no una demostración de laboratorio del efecto antibacteriano del alcohol en esa composición medicamentosa.

Para establecer la verdadera causa de la desaparición de los copos hacen falta estudios microbiológicos y fisicoquímicos específicos.

Además, la ausencia de cambios visibles en una solución no garantiza su esterilidad, la conservación de su actividad farmacológica ni su seguridad para el tejido cavernoso.

A lo largo de mis años de consulta de la literatura especializada, no he encontrado descripciones de un uso similar del alcohol etílico en soluciones intracavernosas con múltiples componentes.

Por eso considero este enfoque una propuesta práctica propia, de interés para futuras investigaciones científicas.

Al mismo tiempo, no propongo añadir alcohol como un método de conservación de preparados inyectables al alcance de cualquiera. Sin los estudios correspondientes y una validación farmacéutica, la seguridad de este método no está establecida.

La historia de esta observación muestra, una vez más, que la práctica clínica no solo utiliza los avances de la ciencia, sino que a veces también plantea nuevas preguntas a la investigación.

El descubrimiento de la farmacoterapia intracavernosa por el cirujano vascular francés Ronald Virag supuso un avance histórico en el tratamiento de la disfunción eréctil.

Sin embargo, al principio, la aplicación del nuevo método planteaba serias dificultades organizativas.

El paciente acudía a la clínica, el médico realizaba la inyección intracavernosa y después el hombre se dirigía a su encuentro con la pareja.

Se le advertía de que, si la erección duraba demasiado, debía regresar urgentemente para recibir atención médica.

Este enfoque creaba inconvenientes considerables tanto para el paciente como para el médico.

El tiempo de acción del medicamento era limitado. A veces, el hombre simplemente no llegaba a tiempo junto a su pareja. Los intentos de prolongar el efecto aumentando la dosis elevaban el riesgo de priapismo.

Lamentablemente, este enfoque todavía se encuentra ocasionalmente en la práctica médica actual.

Existía también otra modalidad de tratamiento.

Algunos médicos prescribían ciclos de inyecciones intracavernosas, habitualmente unas diez sesiones, realizadas en días alternos.

El paciente recibía la inyección en la clínica y permanecía bajo observación hasta que desaparecía la erección.

Se suponía que este peculiar entrenamiento del pene contribuía a recuperar la función eréctil natural.

Sin embargo, según nuestras observaciones, la mejoría de las erecciones espontáneas después de estos ciclos se producía solo en aproximadamente entre el diez y el quince por ciento de los pacientes.

El avance revolucionario llegó gracias al profesor estadounidense Adrian Zorgniotti.

En mil novecientos ochenta y cinco publicó, junto con Richard Lefleur, un trabajo dedicado a la autoadministración de medicamentos intracavernosos.

En mil novecientos ochenta y seis, en el segundo congreso internacional de investigación sobre la impotencia celebrado en Praga, hablé personalmente con el profesor Zorgniotti y conocí su propuesta de enseñar a los pacientes a realizar las inyecciones por sí mismos.

Fue el segundo paso más importante en el desarrollo de la farmacoterapia intracavernosa después del descubrimiento del propio método.

El paciente ya no dependía de acudir al médico antes de cada encuentro sexual.

Tras la formación correspondiente, podía utilizar por sí mismo los medicamentos prescritos, respetando las normas de seguridad establecidas por el médico.

Pero la ventaja más importante resultó ser psicoterapéutica, más que organizativa.

Tanto la disfunción eréctil primaria como la secundaria se acompañan, en la gran mayoría de los casos, de ansiedad anticipatoria ante el fracaso sexual.

El hombre que ha vivido un fracaso empieza a temer que se repita. Se crea un círculo vicioso: la ansiedad dificulta la erección natural y un nuevo fracaso intensifica todavía más el miedo.

Imaginen ahora a un paciente que ha aprendido a conseguir por sí mismo una erección inducida por medicamentos.

Sabe que, si lo necesita, puede recurrir al medicamento prescrito y disponer de la posibilidad de una relación sexual satisfactoria.

Además, puede realizar la inyección por sí mismo, en privado, sin la participación directa del médico.

Pero aquí aparece un efecto psicoterapéutico sorprendente.

A veces, al paciente le basta con saber que dispone de un recurso de reserva fiable para conseguir una erección.

Deja de temer un posible fracaso y de controlar constantemente su propia erección, y los mecanismos naturales de excitación sexual empiezan a funcionar sin el obstáculo psicológico anterior.

En algunos casos, la ansiedad anticipatoria desaparece hasta el punto de que la inyección deja de ser necesaria.

Observamos este efecto con especial claridad en hombres con disfunción eréctil predominantemente psicógena, sin alteraciones orgánicas importantes ni enfermedades concomitantes graves.

Así, el paciente elimina de hecho, por sí mismo, el mecanismo psicológico que impedía la aparición de la erección.

Y lo hace apoyándose en una herramienta terapéutica concreta que ha aprendido a utilizar, en lugar de recurrir únicamente a la autosugestión habitual.

A este enfoque lo llamamos autopsicoterapia «armada».

Dotamos al paciente de un método que le permite superar por sí mismo la ansiedad anticipatoria ante el fracaso sexual.

Según nuestras observaciones clínicas, introducir la enseñanza de la autoinyección transformó radicalmente los resultados del tratamiento.

Entre los pacientes seleccionados y formados adecuadamente, la eficacia de la terapia intracavernosa para permitir una vida sexual satisfactoria alcanzaba, según nuestras observaciones, el noventa y ocho por ciento.

Pero los resultados a largo plazo fueron todavía más interesantes.

Una parte de los pacientes, después de cierto período de tratamiento, podía dejar de utilizar las inyecciones y continuar una vida sexual satisfactoria de manera autónoma.

Estos casos eran especialmente frecuentes entre los hombres menores de cincuenta y cinco años.

Según nuestras observaciones preliminares, en determinados grupos la proporción de estos pacientes oscilaba entre el cuarenta y el setenta por ciento.

La duración de los períodos sin necesidad de inyecciones era variable.

Algunos pacientes regresaban para repetir el tratamiento al cabo de varios años. Hubo casos en los que el intervalo llegó a diez e incluso veinte años.

Por supuesto, estas observaciones no proceden de un estudio estadístico específico y no permiten extrapolar estas cifras a todos los pacientes.

Además, cuando existen alteraciones orgánicas importantes, la farmacoterapia intracavernosa puede proporcionar una erección, pero no elimina la enfermedad de base.

Sin embargo, la propia existencia de períodos prolongados de vida sexual satisfactoria sin apoyo farmacológico tiene un considerable interés clínico.

Por lo tanto, enseñar al paciente a utilizar por sí mismo los medicamentos intracavernosos fue mucho más que una mejora técnica del método.

Cambió la propia filosofía del tratamiento.

Virag descubrió la posibilidad de provocar farmacológicamente una erección. Zorgniotti propuso poner esa posibilidad en manos del propio paciente. Llamamos a este método autopsicoterapia «armada» porque el nombre revela otra ventaja de este enfoque: a veces, el simple conocimiento de disponer de un método fiable permite prescindir de su uso.

Por eso consideramos la formación del paciente una de las etapas más importantes del desarrollo de la erectología moderna.

Porque, en ocasiones, el resultado más eficaz de enseñar la terapia intracavernosa es que la propia inyección deje de ser necesaria.

El conocimiento es poder.

La farmacoterapia intracavernosa permite al hombre provocar una erección por sí mismo mediante la administración de un medicamento vasoactivo directamente en un cuerpo cavernoso del pene.

Sin embargo, antes de utilizar el método de forma autónoma, el paciente debe recibir una formación específica.

En la clínica de sexología «Liga», a lo largo de décadas de trabajo práctico, hemos desarrollado nuestra propia metodología de formación.

En primer lugar, explicamos al paciente el mecanismo de acción del medicamento y le ayudamos a superar la barrera psicológica ante la inyección, también cuando existe tripanofobia.

Después le mostramos en detalle la jeringa, su graduación, las normas para cargar la dosis prescrita y las medidas de asepsia.

Prestamos especial atención a la anatomía del pene, la ubicación de los cuerpos cavernosos y la elección correcta del punto de inyección.

Siempre tenemos en cuenta con qué mano le resulta más cómodo realizar el procedimiento.

Según nuestras observaciones clínicas, exigir que se alternen necesariamente el lado derecho y el izquierdo puede crear dificultades técnicas adicionales.

Por ejemplo, a una persona diestra puede resultarle mucho más cómodo realizar la inyección en un lado que en el contrario.

Por eso, durante la formación, damos prioridad a la precisión y seguridad de los movimientos del paciente y, al mismo tiempo, procuramos evitar lesiones repetidas en una misma zona del tejido.

La formación práctica se realiza bajo la supervisión directa del médico. El paciente debe conocer la técnica y demostrar que es capaz de realizar correctamente el procedimiento.

La siguiente etapa consiste en ajustar de forma individual la dosis mínima eficaz que proporcione una erección suficiente para una relación sexual satisfactoria.

Por lo general, entre treinta y cuarenta minutos son suficientes para un acto sexual completo.

Dentro de la metodología adoptada en nuestra clínica, advertimos de forma tajante a los pacientes de que no deben aumentar la dosis por su cuenta con el fin de obtener una erección rígida excesivamente prolongada. Hay que distinguir la duración del acto sexual de la duración total de la erección inducida farmacológicamente.

Según nuestras observaciones clínicas de muchos años, en pacientes menores de cuarenta o cincuenta años que permitían repetidamente erecciones farmacológicamente inducidas de más de una hora, los resultados a largo plazo eran a menudo menos favorables que en quienes seguían nuestras recomendaciones.

Por último, una parte obligatoria de la formación consiste en explicar detalladamente las posibles complicaciones y cómo actuar si aparecen.

Prestamos especial atención a la erección patológicamente prolongada, que exige contactar a tiempo con el médico y, cuando sea necesario, recibir atención médica urgente.

Así, nuestra metodología no se limita a enseñar la técnica de las inyecciones: busca que el paciente adquiera los conocimientos, las habilidades prácticas y la confianza necesarios para utilizar el método de forma autónoma.

La tarea principal del médico es ofrecer al paciente la posibilidad de controlar su función eréctil con eficacia y con la mayor seguridad posible.

La literatura médica describe diversas complicaciones de la farmacoterapia intracavernosa: dolor, hemorragias locales, hematomas, procesos inflamatorios, fibrosis de los cuerpos cavernosos, curvatura del pene y erección patológicamente prolongada, o priapismo, así como trombosis de los cuerpos cavernosos como complicación fatal del priapismo.

Sin embargo, nuestra experiencia clínica de cuarenta años permite valorar de una manera algo distinta su importancia práctica.

En la clínica «Liga», el tratamiento habitual constaba de dieciséis inyecciones, realizadas una vez por semana durante cuatro meses. Con esta pauta prácticamente no observamos cambios fibróticos clínicamente significativos en los cuerpos cavernosos.

Incluso entre los pacientes que utilizaban las inyecciones durante mucho tiempo, rara vez observábamos un aumento importante de la dosis necesaria.

En algunos casos, principalmente en pacientes con diabetes mellitus, el aumento de dosis estaba relacionado con un peor control de la enfermedad. Al normalizarse la glucemia, se recuperaba la sensibilidad previa al medicamento.

A lo largo de los años registramos un solo caso de curvatura del pene en un paciente mayor de sesenta años. Sin embargo, no se pudo establecer una relación causal con las inyecciones, ya que no podía excluirse el desarrollo independiente de la enfermedad de Peyronie.

Las lesiones mecánicas del pene en pacientes con lesiones medulares y alteraciones de la sensibilidad merecen una atención especial.

Según nuestras observaciones, se producían principalmente durante el acto sexual con la mujer encima, cuando un movimiento brusco de ella hacia atrás causaba una flexión excesiva del pene erecto.

En algunos casos observamos lesiones que parecían desgarros incompletos de la túnica albugínea. Posteriormente, esas zonas cicatrizaban; aun así, los pacientes seguían utilizando la farmacoterapia intracavernosa y conservaban la posibilidad de mantener relaciones sexuales.

Estas lesiones están relacionadas con fuerzas mecánicas, no con la acción directa del medicamento. Ante la sospecha de rotura de la túnica albugínea es necesaria la atención urológica de urgencia.

Pero la principal complicación a cuya prevención prestábamos especial atención seguía siendo la trombosis de los cuerpos cavernosos debida a un priapismo prolongado.

En cuarenta años de práctica observamos a nueve pacientes con esta complicación grave. Todos los casos corresponden a los años noventa, cuando recibíamos a pacientes después de inyecciones realizadas en otras clínicas.

En ocho pacientes, las trombosis se detectaron entre las once y las quince horas desde el inicio del priapismo, y en uno, a las dieciocho horas.

No observamos trombosis entre los pacientes de nuestra clínica que acudieron a nosotros dentro de las primeras ocho horas de una erección prolongada. Tras resolver a tiempo el priapismo, estos pacientes conservaron la función eréctil.

Estas observaciones nos convencieron de la necesidad de un control médico temprano, sin esperar a que se desarrollaran complicaciones graves.

En nuestra clínica utilizábamos dos métodos principales para resolver el priapismo.

El primero era la aspiración pasiva de sangre de los cuerpos cavernosos. Antes del procedimiento empleábamos heparinización subcutánea para prevenir la formación de trombos.

Según nuestras observaciones clínicas, la heparinización previa facilitaba la aspiración y reducía la probabilidad de obstrucción de la aguja por coágulos sanguíneos. El procedimiento duraba entre cuarenta y noventa minutos.

El segundo método era la irrigación lenta de los cuerpos cavernosos con soluciones muy diluidas de adrenalina o noradrenalina, bajo control constante del pulso y de la presión arterial.

La administración se interrumpía en cuanto aparecía la detumescencia, para limitar la acción sistémica de los medicamentos. El procedimiento duraba, por término medio, entre quince y treinta minutos.

Actualmente, las recomendaciones internacionales dan preferencia a la fenilefrina. El uso de otros vasoconstrictores refleja la experiencia histórica de nuestra clínica.

Un lugar especial en nuestra metodología corresponde al sistema de medidas de apoyo en casa que desarrollamos.

Al crearlo, nos guiamos por dos principios: el fundamento fisiológico y la máxima sencillez de ejecución.

Buscábamos acciones habituales y naturales, al alcance de cualquier paciente y que no requirieran una preparación especial.

La base del sistema era la idea de redistribuir el flujo sanguíneo hacia otros territorios vasculares, lo que, según nuestras observaciones clínicas, contribuía a reducir el llenado sanguíneo del pene y a debilitar una erección farmacológicamente inducida prolongada.

En particular, tuvimos en cuenta el aumento del riego sanguíneo de los órganos digestivos después de comer, el cambio del tono vascular por efecto de la nicotina y el incremento del flujo sanguíneo en los músculos de las extremidades inferiores durante la actividad física.

En nuestra práctica, entre la primera y la cuarta hora recomendábamos medidas domésticas sencillas: comer, distraerse resolviendo crucigramas y pasatiempos similares, y realizar actividad física moderada, como subir y bajar escaleras.

El sistema también incluía fumar en el caso de los pacientes fumadores y tomar una pequeña cantidad de cerveza con la comida.

Según nuestras observaciones de muchos años, la aplicación de este sistema se acompañaba de una reducción considerable de los casos que requerían procedimientos instrumentales para resolver la erección prolongada.

Sin embargo, hablamos de nuestra experiencia clínica, no de una eficacia demostrada de cada medida por separado. Fumar y consumir alcohol no son métodos de tratamiento del priapismo aceptados de forma general.

Enseñamos a los pacientes a ponerse en contacto con su médico ya en la segunda hora de una erección inusualmente prolongada. Las medidas domésticas no deben retrasar la búsqueda de atención médica. Una erección rígida que persiste durante cuatro horas requiere atención médica urgente.

Gracias a la formación minuciosa de los pacientes, el ajuste individual de la dosis y el sistema de prevención desarrollado, la necesidad de procedimientos instrumentales para resolver el priapismo se volvió excepcionalmente rara en nuestra clínica.

En los últimos veinte años tuvimos que resolver el priapismo solo once veces. Tres de los episodios correspondieron a un mismo paciente que incumplía sistemáticamente las recomendaciones.

En los once casos, el priapismo se resolvió con éxito, sin que observáramos trombosis de los cuerpos cavernosos.

En nuestra práctica histórica también se explicaba minuciosamente a los pacientes el método de aspiración pasiva como último recurso ante la imposibilidad de contactar con un médico.

Hay que subrayar que el uso de heparina y otros anticoagulantes en nuestra práctica estaba dirigido específicamente a prevenir la formación de trombos en los cuerpos cavernosos durante el priapismo, y no a otro fin.

Así, aunque la literatura describe muchas posibles complicaciones de la farmacoterapia intracavernosa, en nuestra práctica la mayor atención se centraba en la erección prolongada y el peligro de trombosis de los cuerpos cavernosos.

Los fundamentos de nuestra metodología fueron el ajuste correcto de la dosis, la formación del paciente, el reconocimiento temprano de las complicaciones y la intervención médica oportuna.

Porque consideramos que el criterio principal del éxito terapéutico incluye tanto la resolución de la disfunción eréctil como la conservación de la calidad de la vida sexual del hombre.

Una de las tareas más complejas de la farmacoterapia intracavernosa es la selección individual del medicamento y de su dosis.

El principio fundamental de nuestra metodología es la dosis mínima eficaz, no la máxima.

Por dosis mínima eficaz entendemos la menor cantidad de medicamento capaz de proporcionar de forma estable una erección con rigidez suficiente para un acto sexual completo.

En nuestra práctica clínica tomamos como referencia una duración de la erección inducida farmacológicamente de aproximadamente entre veinte y cuarenta minutos.

Sin embargo, determinar esta dosis es mucho más difícil de lo que puede parecer a primera vista.

La sensibilidad individual de los pacientes a los medicamentos intracavernosos varía enormemente.

Una misma cantidad de una misma solución puede resultar completamente ineficaz en un hombre y, en otro, provocar una erección peligrosamente prolongada, hasta llegar al priapismo.

Las diferencias son especialmente marcadas entre los hombres jóvenes con disfunción eréctil predominantemente psicógena y los pacientes con alteraciones orgánicas graves de la función eréctil.

Por ejemplo, combinaciones farmacológicas relativamente débiles pueden proporcionar una erección completa en hombres jóvenes con el aparato vascular del pene conservado.

Pero en presencia de enfermedades vasculares importantes, angiopatía diabética, neuropatías y cambios relacionados con la edad, la eficacia de esos mismos medicamentos puede resultar insuficiente.

Por eso, utilizar una sola solución medicamentosa de concentración invariable limita considerablemente las posibilidades de ajustar el tratamiento de forma individual.

En nuestra metodología, el médico debe disponer de varias soluciones de distinta actividad erectógena.

Esto permite utilizar dos instrumentos de dosificación individual.

El primero es la concentración y la actividad erectógena de la solución medicamentosa.

El segundo es el volumen de medicamento administrado.

En nuestra práctica clínica se utilizaron distintas combinaciones de papaverina, fentolamina y alprostadilo.

Ejemplos conocidos son el bimix, combinación de papaverina y fentolamina, y el trimix, que contiene además alprostadilo.

Disponer de soluciones de distinta actividad permite al médico realizar las pruebas diagnósticas iniciales con una intervención farmacológica mínima.

Es especialmente importante actuar con precaución en pacientes jóvenes con los mecanismos cavernosos conservados, ya que su sensibilidad a los medicamentos puede ser extraordinariamente alta.

Por eso, el ajuste inicial lo realiza el médico en condiciones controladas, comenzando con una dosis conservadora de un medicamento de actividad adecuada.

Después de valorar la respuesta obtenida, el médico determina si es necesario seguir ajustando la concentración o el volumen administrado.

En nuestra práctica también prestábamos mucha atención a la precisión técnica al medir dosis pequeñas.

Las jeringas de insulina se utilizan ampliamente para las inyecciones intracavernosas.

Preferíamos jeringas con una escala de cuarenta unidades, porque su graduación resultaba cómoda para explicar al paciente el volumen prescrito.

Según nuestra experiencia, al utilizar determinados modelos de estas jeringas, los volúmenes inferiores a tres o cuatro divisiones dificultaban la medición precisa y el ajuste posterior de la dosis.

Por eso procurábamos elegir la concentración de la solución de manera que el volumen necesario pudiera medirse con suficiente precisión.

Por supuesto, el número de divisiones por sí solo no determina la seguridad de la dosis. Son decisivas la composición del medicamento, su concentración y la respuesta individual del paciente.

Pero el trabajo del médico no termina con la determinación inicial de la dosis.

La segunda etapa de nuestra metodología es el control y el ajuste de la dosis durante el tratamiento.

La respuesta del paciente a la administración intracavernosa del medicamento puede cambiar.

Una dosis que inicialmente proporcionaba la erección necesaria puede, más adelante, producir un efecto más prolongado.

Según nuestras observaciones clínicas, uno de los indicadores adicionales de este cambio es el tiempo durante el que se mantiene la rigidez del pene después de la eyaculación.

En nuestra práctica prestábamos atención a la rapidez con la que se producía la detumescencia completa después de la eyaculación.

Si ocurría dentro de la media hora y la duración total de la erección seguía siendo segura, se consideraba un resultado satisfactorio.

Si la rigidez persistía más de media hora después de la eyaculación, lo interpretábamos como un posible signo de intensificación de la respuesta farmacológica.

Resultaba especialmente preocupante que una rigidez intensa, suficiente para la penetración, persistiera más de una hora después de la eyaculación.

En estos casos revisábamos la dosis prescrita para reducirla.

En nuestra práctica clínica se utilizaba un enfoque escalonado para reducirla, teniendo en cuenta la duración de la rigidez residual.

Sin embargo, estas referencias temporales no son criterios de dosificación aceptados de forma general. La duración de la erección debe valorarse ante todo desde el momento de la administración del medicamento, y los cambios de dosis deben seguir un plan individual acordado con el médico.

El paciente no debe aumentar la dosis por su cuenta.

La prevención del priapismo tiene especial importancia.

El paciente recibe de antemano instrucciones sobre cómo actuar ante una erección inusualmente prolongada. Si la erección persiste durante cuatro horas, es necesaria la atención médica urgente, pero debe buscarse ayuda antes si la erección no disminuye o aparecen síntomas de alarma.

La disminución gradual de la necesidad del medicamento puede acompañar a una mejoría de la función eréctil autónoma.

Sin embargo, una respuesta más intensa a la inyección no demuestra por sí sola que se hayan restablecido los mecanismos naturales de la erección.

Por eso, durante el tratamiento valoramos tanto la respuesta farmacológica como la capacidad del paciente para mantener un acto sexual completo sin inyecciones.

Precisamente la recuperación gradual de una actividad sexual autónoma es uno de los objetivos más importantes de nuestra metodología terapéutica.

Existe otro aspecto de la dosificación individual: la accesibilidad económica del tratamiento.

Algunos pacientes se ven obligados a utilizar medicamentos intracavernosos durante muchos años.

Por eso, el coste de cada inyección se convierte para ellos en un factor importante.

La tarea del médico es elegir una pauta de tratamiento eficaz, segura y también económicamente aceptable.

Al mismo tiempo, la reducción del coste no debe conseguirse incumpliendo los requisitos de calidad, esterilidad y seguridad de las soluciones medicamentosas.

Así, la dosificación individual de los medicamentos intracavernosos comprende dos etapas consecutivas.

La primera es la selección diagnóstica de un medicamento de actividad adecuada y la determinación de la dosis mínima eficaz.

La segunda es la valoración continua de la respuesta farmacológica y el ajuste oportuno de la dosis durante el tratamiento.

El principio fundamental de nuestra metodología es la dosis mínima eficaz, una erección suficiente, la duración necesaria y la máxima seguridad del paciente.

Pero el objetivo final no consiste simplemente en conseguir una erección farmacológica completa.

Nuestra tarea es, en la medida de lo posible, reducir gradualmente la necesidad de apoyo farmacológico del paciente y restablecer su capacidad para mantener una vida sexual regular independiente de los medicamentos.

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Restablecer la función eréctil es una tarea fundamental de la erectología.

Pero conservar el resultado conseguido durante muchos años es igualmente importante.

Por eso, en nuestra práctica clínica, el tratamiento de la disfunción eréctil se considera una transición progresiva desde el tratamiento activo hasta el mantenimiento de la función sexual recuperada, y no un ciclo aislado de procedimientos médicos.

Veamos este principio tomando como ejemplo la farmacoterapia intracavernosa.

En nuestra clínica, el tratamiento habitual incluye dieciséis inyecciones realizadas a lo largo de varios meses.

Según nuestra experiencia clínica, la frecuencia óptima de las inyecciones terapéuticas es de una o dos veces por semana. Con un uso menos frecuente observábamos una disminución de la eficacia del tratamiento.

Sin embargo, después de conseguir un resultado positivo surge la siguiente pregunta: ¿cómo abandonar gradualmente las inyecciones regulares y pasar a una vida sexual autónoma?

Para ello utilizamos el método de aumentar progresivamente los intervalos entre las inyecciones.

Este enfoque resulta especialmente prometedor en pacientes relativamente jóvenes, menores de cincuenta años, cuando existen condiciones favorables para recuperar la erección autónoma.

Durante las primeras dos o tres semanas, el paciente recibe inyecciones semanalmente.

Después se le recomienda intentar mantener una relación sexual sin apoyo farmacológico.

Si la erección autónoma resulta satisfactoria, el intervalo entre las inyecciones se aumenta gradualmente.

Primero a dos semanas, después a tres y cuatro semanas y, si se mantiene el resultado positivo, aún más.

En nuestra práctica hubo pacientes que pasaban gradualmente a una inyección de mantenimiento cada varios meses, conservando al mismo tiempo una vida sexual regular sin inyecciones.

Es fundamental que esta transición se realice de forma individual, bajo supervisión médica y teniendo en cuenta la causa de la disfunción eréctil, la eficacia del tratamiento y el estado del paciente.

La presencia de una pareja estable y de relaciones sexuales estables tiene especial importancia.

Pero existe también otro enfoque.

Después de terminar con éxito el tratamiento, el paciente puede conservar durante años una función eréctil satisfactoria.

Sin embargo, con la edad, el desarrollo de enfermedades crónicas o la influencia de otros factores desfavorables, la calidad de la erección a veces empieza a disminuir de forma gradual.

Y aquí aparece un principio importante de nuestra metodología: no es necesario esperar a que se establezca una disfunción eréctil importante.

Ante los primeros signos de empeoramiento de la erección, conviene que el paciente acuda a un especialista, determine la causa de los cambios y, si existen indicaciones, valore la repetición del tratamiento.

En nuestra práctica clínica se utilizaron tratamientos repetidos de mantenimiento de distinta duración, de dos a cuatro meses.

Hay que subrayar que este es nuestro enfoque clínico, no un estándar preventivo aceptado de forma general. La capacidad de los tratamientos repetidos de farmacoterapia intracavernosa para prevenir la progresión de la disfunción eréctil requiere una confirmación científica adicional.

Además, la farmacoterapia intracavernosa no es un método universal. Exige un ajuste individual, control médico y tener en cuenta las posibles complicaciones.

Así, consideramos dos enfoques que se complementan.

El primero es la reducción gradual del apoyo farmacológico después de un tratamiento satisfactorio.

El segundo es repetir el tratamiento a tiempo cuando aparecen signos de empeoramiento de la función eréctil.

La tarea principal del erectólogo no es solo restablecer la capacidad del hombre para mantener una vida sexual satisfactoria.

Es igualmente importante enseñar al paciente a conservar el resultado conseguido, reduciendo, en la medida de lo posible, la necesidad de apoyo farmacológico.

En ello reside uno de los principios más importantes de nuestra metodología:

Del restablecimiento de la función eréctil a su conservación a largo plazo.

La farmacoterapia intracavernosa no se utiliza únicamente para tratar la disfunción eréctil persistente.

En la práctica sexológica se dan situaciones en las que el hombre conserva su función eréctil, pero determinadas circunstancias crean un mayor riesgo de fracaso sexual.

En estos casos, cuando existen indicaciones médicas, la farmacoterapia intracavernosa puede utilizarse como apoyo terapéutico temporal y, a veces, como un medio para prevenir la consolidación de una disfunción eréctil situacional.

Veamos cuatro situaciones características.

La primera es la planificación de la concepción en una pareja casada.

Durante el tratamiento de la infertilidad, a menudo es necesario planificar las relaciones sexuales de acuerdo con el ciclo ovulatorio de la mujer.

Como resultado, la intimidad sexual natural se convierte en una especie de obligación que debe cumplirse en determinados días del calendario.

Precisamente la necesidad de mantener obligatoriamente una relación sexual puede provocar tensión psicológica, miedo al fracaso y alteración de la erección.

En estos casos, el apoyo farmacológico puede ayudar a asegurar un acto sexual completo durante el período más favorable para la concepción.

La segunda situación es el primer encuentro con una nueva pareja.

Esto afecta especialmente a los hombres que ya han tenido fracasos sexuales en sus primeros contactos.

Aunque después la vida sexual se haya normalizado, el recuerdo del fracaso inicial puede mantenerse durante años.

Al conocer a una nueva pareja, el hombre espera de antemano que el fracaso se repita.

Así se forma el síndrome de ansiedad anticipatoria ante el fracaso sexual, conocido en sexología.

En determinados casos, el apoyo farmacológico temporal permite superar esta barrera psicológica y adquirir una experiencia sexual positiva.

La tercera situación es la noche de bodas.

Este acontecimiento suele tener una relevancia emocional especialmente elevada.

Los nervios, la responsabilidad, las expectativas de la pareja y el deseo de responder a la propia idea de la capacidad sexual masculina pueden provocar una tensión psicológica intensa.

Como resultado, incluso un hombre con la función eréctil conservada puede presentar a veces alteraciones transitorias de la erección.

Cuando existen las indicaciones correspondientes, el médico puede considerar un apoyo farmacológico de corta duración.

La cuarta situación es la reanudación de la vida sexual después de una interrupción prolongada.

En la práctica sexológica se encuentra con frecuencia la disritmia de la vida sexual: una alteración del ritmo habitual de los contactos sexuales.

Entre las causas pueden estar una separación prolongada de la pareja, la enfermedad de la esposa, la abstinencia forzada, las restricciones religiosas y otras circunstancias de la vida.

Tras una interrupción prolongada, la reanudación de la vida sexual se acompaña a veces de una mayor tensión psicológica.

El hombre empieza a dudar de sus propias capacidades sexuales, y un primer intento fallido puede consolidar el miedo a los fracasos posteriores.

En nuestra práctica clínica, en determinados casos de este tipo se consideraba el uso temporal de la farmacoterapia intracavernosa como una forma de facilitar el regreso a una vida sexual regular y prevenir la consolidación de la disfunción eréctil situacional.

Hay que subrayar que la abstinencia prolongada, por sí sola, no implica necesariamente un empeoramiento de la función eréctil ni constituye una indicación independiente para el tratamiento inyectable.

Así, el uso situacional de la farmacoterapia intracavernosa puede tener un valor tanto terapéutico como preventivo.

Sin embargo, hablamos exclusivamente de un uso médico justificado de forma individual. Las inyecciones intracavernosas no están destinadas a que todos los hombres las utilicen de forma preventiva antes de acontecimientos sexuales importantes.

Este método requiere una evaluación, la selección individual del medicamento y de la dosis, y la formación del paciente en las normas de uso seguro.

Además, una erección inducida farmacológicamente no elimina automáticamente las causas psicológicas del fracaso sexual. Cuando sea necesario, el tratamiento debe combinarse con terapia psicosexual.

La idea principal de nuestra metodología es que, a veces, un apoyo temporal oportuno permite al hombre no solo mantener con éxito una relación sexual, sino también evitar que se forme un miedo persistente al fracaso sexual.

A principios de los años ochenta del siglo pasado, la introducción de la farmacoterapia intracavernosa supuso una auténtica revolución en el tratamiento de la disfunción eréctil.

Por primera vez fue posible provocar una erección completa directamente mediante la administración de un medicamento en los cuerpos cavernosos del pene.

Para los hombres que llevaban años sufriendo alteraciones graves de la erección, esto representó una posibilidad real de recuperar una vida sexual satisfactoria.

Sin embargo, hoy surge una pregunta lógica: ¿por qué se utiliza este método eficaz mucho menos de lo que cabría esperar?

En mi opinión, hay varias razones.

En primer lugar, la aparición de los erectógenos orales cambió radicalmente los enfoques del tratamiento de la disfunción eréctil.

La pastilla resultó mucho más cómoda que la inyección. No es sorprendente que tanto médicos como pacientes empezaran a preferir una forma de tratamiento más sencilla.

Pero la comodidad de uso y las posibilidades terapéuticas distan mucho de ser lo mismo.

Los medicamentos orales requieren que se conserven determinados mecanismos fisiológicos de la erección y, por lo general, estimulación sexual.

La farmacoterapia intracavernosa actúa directamente sobre la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, por lo que en determinados casos permite conseguir una erección incluso cuando los medicamentos orales no resultan suficientemente eficaces.

Esto es especialmente importante en las formas orgánicas graves de disfunción eréctil, incluidos algunos pacientes con diabetes mellitus, alteraciones vasculares y neurógenas, y después de intervenciones quirúrgicas.

La segunda razón es el rechazo psicológico a las inyecciones.

La sola idea de tener que introducir una aguja en el pene provoca miedo en muchos hombres.

Sin embargo, nuestra experiencia de muchos años muestra que, tras una formación adecuada, una parte considerable de los pacientes supera con éxito esta barrera psicológica.

La tercera razón es la formación insuficiente de los especialistas.

La farmacoterapia intracavernosa requiere algo más que prescribir un medicamento.

El médico debe dominar la metodología de ajuste individual de la dosis, la formación del paciente, el control de la eficacia y la prevención de las posibles complicaciones.

Sin estos conocimientos, el método puede resultar realmente incómodo y potencialmente peligroso.

Por último, no se pueden ignorar los cambios en la propia organización de la atención médica.

Un medicamento oral puede prescribirse con relativa rapidez, mientras que la farmacoterapia intracavernosa requiere tiempo, observación y colaboración directa entre el médico y el paciente.

Pero ¿significa todo esto que el método ha perdido su importancia?

Por supuesto que no.

En nuestra práctica clínica hemos observado repetidamente a pacientes a quienes la farmacoterapia intracavernosa permitía conservar una vida sexual satisfactoria incluso en formas graves de disfunción eréctil.

Además, en determinadas situaciones, este método puede servir de apoyo temporal, ayudando al hombre a superar el miedo al fracaso sexual y recuperar la confianza en sus propias capacidades.

Al mismo tiempo, la farmacoterapia intracavernosa no es una solución universal. Tiene contraindicaciones, requiere un ajuste cuidadoso de la dosis y conlleva un riesgo de complicaciones, sobre todo de erección patológicamente prolongada.

Por eso, no se trata de sustituir los medicamentos orales por inyecciones.

Se trata de conservar en el arsenal de la erectología moderna todos los métodos eficaces de tratamiento y aplicar cada uno según las indicaciones correspondientes.

La farmacoterapia intracavernosa es un método cuyas posibilidades, en mi opinión, la erectología moderna está lejos de aprovechar por completo.

Y la tarea del médico es encontrar la solución más eficaz para cada paciente, en lugar de seguir la moda de una u otra forma de tratamiento.

La farmacoterapia intracavernosa se utiliza en la práctica clínica desde hace más de cuarenta años.

Durante este tiempo han aparecido nuevos medicamentos, se han perfeccionado los métodos de utilización y se ha ampliado considerablemente nuestro conocimiento de la fisiología de la erección.

Sin embargo, surge una pregunta: ¿se han agotado las posibilidades de este método?

Estoy convencido de que no.

En mi opinión, el desarrollo futuro de la farmacoterapia intracavernosa está vinculado a varias líneas prometedoras.

La primera es el perfeccionamiento de los medicamentos.

El medicamento intracavernoso ideal debe proporcionar rápidamente una erección completa, mantenerla durante el tiempo necesario y dejar de actuar sin riesgo de una erección patológicamente prolongada.

Al mismo tiempo, debe tener unos efectos secundarios locales y sistémicos mínimos.

Crear medicamentos con una duración del efecto más predecible y una elevada seguridad sigue siendo una tarea importante de la farmacología moderna.

La segunda línea es el perfeccionamiento de la dosificación individual.

Actualmente, el ajuste de la dosis se basa en gran medida en la valoración clínica de la respuesta del paciente.

En el futuro, un estudio más preciso del estado vascular del pene, de las características funcionales de los cuerpos cavernosos y de la sensibilidad individual a los medicamentos puede permitir que el tratamiento sea mucho más predecible.

Esto es especialmente importante para los pacientes con diabetes mellitus y alteraciones vasculares y neurógenas graves.

La tercera línea es aumentar la seguridad del tratamiento.

La tarea principal sigue siendo prevenir la erección patológicamente prolongada y las complicaciones relacionadas con ella.

Son prometedores el desarrollo de formas farmacéuticas más controlables, el perfeccionamiento de los sistemas de control de la duración de la erección y los métodos para interrumpir a tiempo la acción de los medicamentos.

La cuarta línea es ampliar la aplicación clínica del método.

La farmacoterapia intracavernosa puede conservar una importancia especial tanto en las formas orgánicas graves de disfunción eréctil como en determinados programas de rehabilitación sexual.

En particular, puede considerarse su utilización después de algunas intervenciones quirúrgicas, en enfermedades del sistema nervioso y en determinados casos de disfunción eréctil situacional.

Sin embargo, la ampliación de las indicaciones debe basarse en los resultados de los ensayos clínicos, y no únicamente en la posibilidad técnica de provocar una erección.

La quinta línea es perfeccionar la formación de los pacientes.

Nuestra experiencia clínica de muchos años nos convence de que la eficacia y la seguridad de la farmacoterapia intracavernosa no dependen únicamente de las propiedades del medicamento.

Son igualmente importantes el ajuste correcto de la dosis, la comprensión por el paciente de las características del tratamiento, el cumplimiento de las recomendaciones y el contacto oportuno con el médico responsable.

Por eso considero que el desarrollo de la metodología de formación de los pacientes constituye por sí mismo una línea prometedora de la erectología moderna.

Así, el futuro de la farmacoterapia intracavernosa está vinculado al perfeccionamiento de los medicamentos, la individualización del tratamiento, el aumento de la seguridad y la ampliación de las indicaciones justificadas.

Pero lo esencial es otra cosa.

A lo largo de las últimas décadas han cambiado los medicamentos, las tecnologías y las concepciones sobre el tratamiento de la disfunción eréctil. No ha cambiado la tarea principal del médico: devolver al hombre la posibilidad de una vida sexual satisfactoria.

Y mientras la farmacoterapia intracavernosa sea capaz de cumplir esta tarea, conservará su lugar en la erectología moderna.